更新日：2022年6月23日

4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請

申請の対象者について

本申請は、下記⑴～⑷のすべての要件を満たす方が対象となります。

　⑴　基礎疾患があり通院・入院している、BMIが30以上であるまたは新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた
　⑵　胎内市に住民票の登録がある
　⑶　3回目の新型コロナウイルスワクチンを接種済みである
　⑷　18歳～59歳である（※60歳以上の方は基礎疾患の有無に関わらず、接種券を順次発送しますので、本申請は不要です。）

基礎疾患等の範囲

次の病気や状態の方で、通院または入院している方

BMI（体格指数）30以上を満たす肥満の方

• 計算式　BMI＝体重（kg）÷〔身長（m）×身長（m）〕
  　※BMI30の目安：身長170cmで体重87kg、身長160cmで体重77kg

重症化リスクが高いと医師に認められた方

• 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

基礎疾患等に該当するかご不明な場合

かかりつけ医等に相談するなどしてご判断の上、申請してください。診断書などの証明書類は不要です。

申請方法

次のいずれかの方法で申請してください。

電話での申請

胎内市ワクチンコールセンター（電話番号：0570-04-1189）へ電話し、(1)氏名、(2)住所、(3)生年月日、(4)連絡先、(5)基礎疾患等の内容、(6)かかりつけ医をお伝えください。

専用フォームから申請

次の専用フォームから必要事項を入力し、送信してください。

• 4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請フォーム

申請書の提出

「4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書」に必要事項を記入の上、郵送、FAX、または窓口に提出してください。申請書は、下記からダウンロードできるほか、ほっとHOT・中条、市役所1階総合窓口に備え付けてあります。

• 4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書様式（PDF：363KB）