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新潟県 胎内市

自然が活きる、人が輝く、交流のまち“胎内”

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更新日:2022年6月23日

4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請

申請の対象者について

本申請は、下記⑴~⑷のすべての要件を満たす方が対象となります。

 ⑴ 基礎疾患があり通院・入院している、BMIが30以上であるまたは新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた
 ⑵ 胎内市に住民票の登録がある
 ⑶ 3回目の新型コロナウイルスワクチンを接種済みである
 ⑷ 18歳~59歳である(※60歳以上の方は基礎疾患の有無に関わらず、接種券を順次発送しますので、本申請は不要です。)

基礎疾患等の範囲

次の病気や状態の方で、通院または入院している方

  • 慢性の呼吸器の病気、心臓病(高血圧を含む。)
  • 慢性の腎臓病、慢性の肝臓病(肝硬変等)
  • インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  • 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
  • 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
  • ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている。
  • 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  • 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
  • 染色体異常
  • 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)


BMI(体格指数)30以上を満たす肥満の方

  • 計算式 BMI=体重(kg)÷〔身長(m)×身長(m)〕
     ※BMI30の目安:身長170cmで体重87kg、身長160cmで体重77kg

重症化リスクが高いと医師に認められた方

  • 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

基礎疾患等に該当するかご不明な場合

かかりつけ医等に相談するなどしてご判断の上、申請してください。診断書などの証明書類は不要です。

申請方法

次のいずれかの方法で申請してください。

電話での申請

胎内市ワクチンコールセンター(電話番号:0570-04-1189)へ電話し、(1)氏名、(2)住所、(3)生年月日、(4)連絡先、(5)基礎疾患等の内容、(6)かかりつけ医をお伝えください。

専用フォームから申請

次の専用フォームから必要事項を入力し、送信してください。

申請書の提出

「4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請書」に必要事項を記入の上、郵送、FAX、または窓口に提出してください。申請書は、下記からダウンロードできるほか、ほっとHOT・中条、市役所1階総合窓口に備え付けてあります。

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お問い合わせ

健康づくり課

新潟県胎内市西本町11番11号(ほっとHOT・中条内)

電話番号:0254-44-8680

yobou@city.tainai.lg.jp